Операция по равичу

Оперативное лечение



История хирургической коррекции килевидной грудной клетки

Основное достижение Марка Равича в том, что он связал развитие деформации грудной клетки с изменениями в реберных хрящах и предложил свою операцию по их резекции, включающую в себя стернотомию.

Оглавление:

Это была так называемая полостная операция, т.е. она проводилась через продольный разрез грудной клетки.

С конца 1990 годов резко увеличилось количество операций по коррекции деформаций грудной клетки. Это было вызвано разработкой нового метода коррекции – миниинвазивной коррекции по Нассу . Разработчик метода — Дональд Насс – предложил использовать достижения эндоскопической торакоскопии в коррекции деформации грудной клетки, что позволило избежать необходимости продольного разреза грудной клетки. Теперь проводятся два небольших боковых разреза, через них вводятся специальные инструменты и фиксирующая металлическая пластина. Это позволяет привести грудную клетку в нужное положение.

Рассмотрим эти и другие методы хирургической коррекции килевидной деформации грудной клетки подробнее.

Операция по Равичу

Операция по Равичу – довольно травматичный вид коррекции деформации, который сегодня уже почти не применяется. Ее относят к так называемым полостным операциям. В ходе вмешательства происходит поперечный субмаммарный разрез кожи, далее — прямые мышцы живота, а также большие и малые грудные мышцы отсекают от грудной клетки.



Далее происходит резекция реберных хрящей, накладывают внутренние швы. За счет такого «стягивания» межреберные промежутки укорачиваются и грудина опускается в нормальное положение.

Такой вид вмешательства оставляет на теле пациента заметный рубцы и не имеет смысла, если дефект чисто эстетический.

Операция по Абрамсону

Сегодня в операционной коррекции килевидной деформации грудной клетки с успехом применяются методы эндоскопической торакальной хирургии. Одним из таких методов и является операция Абрамсона (аналог операции Насса). Иначе ее называют миниинвазивная коррекция куриной груди. Миниинвазивной она называется потому, что проводится через малые разрезы , однако не стоит недооценивать ни ее возможности, ни ее травматичность. Операция проводится с применением общей анестезии. Через разрезы в грудную клетку пациента вводится металлическая пластина, которая и фиксирует грудь пациента в желаемом положении. После того, как грудная клетка окончательно зафиксируется (обычно – через 3-4 года) пластину удаляют через те же разрезы.

Основная задача операции — с помощью фиксирующих средств поменять геометрию грудины так, чтобы килеобразный выступ «встал» в нормальное положение и со временем так зафиксировался.

Через боковые разрезы на переднюю часть грудины устанавливают изогнутую металлическую пластину. Пластина устанавливается через полихлорвиниловую трубку с выпуклостью назад.



Поднадкостнично присоединяют небольшие фиксирующие пластины в поперечном направлении ребра, а выпуклую пластину прикрепляют к этим малым фиксирующим пластинам с помощью винтов с ручной регулировкой. Винтовое крепление позволяет отрегулировать давление на переднюю грудную стенку, чтобы достигалась нужная конфигурация, затем система закрепляется.

Для установки пластин на средней подмышечной линии делают два разреза примерно по 2,5 см каждый. Отделяют широчайшие мышцы спины и входят в межреберный промежуток. Наиболее подходящие позиции для крепления околореберной обводящей пластины (pericostal wire) подбирают индивидуально. Боковые фиксирующие пластины должны быть перпендикулярны горизонтальной линии, соединяющей боковые разрезы. Между ребром и надкостницей формируют туннель, через который проводят пластину-компрессор.

Операции такого типа желательно проводить пациентам до 20 лет, когда костный каркас грудины еще мягкий и позволяет изменять его конфигурацию. Если грудина не гибкая и нужное положение не может быть достигнуто путем давления со стороны и ручной фиксации, то применяют метод коррекции по Равичу.

Средняя продолжительность пребывания в стационаре при операции по Абрамсону — 3-4 дня. Через две недели пациент может вернуться к обычному образу жизни, исключив некоторые силовые нагрузки.

Операция по Парку

Операция по Парку, фактически, является разновидностью миниинвазивной коррекции килевидной деформации грудной клетки. Она сочетает в себе миниинвазивную коррекцию и новый опыт применения пластин-фискаторов грудной клетки. Если при операции Насса/Абрамсона используются стабилизаторы – то по технике Парка устанавливаются специальные фиксатора , за счет которых и достигается стабилизация пластины и ее закрепление в нужном положении.



Предоперационное обследование

Обследование обычно начинается с обращения к терапевту, который направляет пациента к хирургу-ортопеду или торакальному хирургу. Для оценки состояния ребер и хрящей грудины, проводят рентгеновскую компьютерную томографию. Для оценки состояния сердца и легких, исключения возможных нарушений развития и функционирования проводятся спирометрия, ЭКГ и ЭхоКГ. Для более полного обследования и исключения патологий со стороны других органов проводятся дополнительные консультации с кардиологом, окулистом, ортопедом, гастроэнтерологом и даже стоматологом.

Если решение о необходимости операции принято, то пациента направляют на сдачу всех необходимых анализов (как и при любом другом виде хирургического вмешательства).

Обычно полное обследование и сбор всех анализов для пациента занимает от одного до двух месяцев.

Источник: http://pectuscarinatum.ru/operative-therapy/

Операция по Равичу

Операция по Равичу назначается при наличии деформации грудной клетки. Данный вид хирургического вмешательства могут применять как при килевидной, так и при воронкообразной форме грудной клетки. Аномальная форма грудной клетки является врожденным заболеванием, которое передается генетически.

Чаще всего, болезнь встречается у представителей сильного пола, хотя некоторые женщины тоже могут иметь аномалии подобного рода. Заболевание проявляется сразу после рождения ребёнка, но спешить с хирургическим вмешательством врачи не рекомендуют.



В каких случаях назначается?

На сегодняшний день операция по Равичу считается травматической, поэтому хирургическое вмешательство производится только в тех случаях, когда грудная клетка аномальной формы негативно влияет на работу внутренних органов человека.

Чаще всего, показаниям к проведению операции служит воронкообразная деформация грудной клетки. Если впалая грудная клетка выражена достаточно сильно, это свидетельствует о возможном наличии следующих осложнений:

  • смещение сердечной мышцы (в крайне тяжелых случаях сердце смещается в левую сторону);
  • сдавливание сердечной мышцы;
  • из-за нарушения размеров грудной клетки дыхание становится частым и тяжелым;
  • из-за недостаточного размера грудной клетки осуществляется постоянное давление на органы человека.

Аномальная форма грудной клетки может стать настоящей угрозой для жизни человека, так как постоянное давление не позволяет органам нормально функционировать, что собственно и провоцирует серьёзные нарушения. В таких случаях назначают операцию по Равичу.

Оперативное вмешательство при выпирающей грудной клетке назначается только в том случае, если диагностируется сужение грудной клетки. Но сегодня частные клиники предлагают быстро убрать нежелательный дефект, даже если килевидное выпирание не приносит вреда внутренним органам.

Современная пластическая хирургия также использует метод Равича, предлагая женщинам обзавестись осиной талией практически за считанные дни. Но такое вмешательство чревато тем, что внутренние органы, такие как селезёнка, почки и печень остаются без естественной защиты. Также, после удаления нижних рёбер практически у всех пациентов через некоторое время наблюдаются такие осложнения:


  • опускание почек;
  • проблемы с мочевыделительной системой;
  • проблемы с дыханием;
  • появление фантомных болей.

Подготовка к операции

Хирургическое вмешательство никогда не проходит бесследно для организма, особенно, если речь идёт о резекции ребер. Поэтому подготовительный этап начинается с осмотра у врача и сдачи необходимых анализов. Уже исходя из полученных результатов, специалист прописывает конкретные инструкции каждому пациенту.

  • полный отказ от курения и алкоголя;
  • соблюдение диеты;
  • умеренная физическая нагрузка (лечебная физкультура).

В зависимости от индивидуальных особенностей больного, врач может назначить курс лекарственного лечения.

Ход операции по методу Равича

Первоначальная методика оперирования по Равичу предполагала отделение грудины полностью без последующей её поддержки. В связи с этим пациент мог подвергаться хирургическому вмешательству несколько раз.

Сегодня операция по методу Равича проводится по усовершенствованной методике, с обязательной фиксацией грудины, но способ резекции хрящей остался практически неизменным. Операция выполняется в несколько этапов:

  • проводят наркоз для пациента;
  • в области грудной клетки делают горизонтальный разрез;
  • отделяют грудные мышцы от грудины;
  • рассекают грудину и рёберные хрящи;
  • частично удаляют хрящи искривленной формы;
  • в пространство, которое образовалось за грудиной вставляют медицинскую пластину;
  • на грудные мышцы накладывают швы;
  • накладывают внешние швы на образовавшуюся рану.

Стоит отметить, что хирургическое вмешательство по методу Равича не рекомендуется применять тем пациентам, у которых деформация воронкообразной формы не слишком ярко выражена и считается только внешним дефектом.

Патология килевидной формы грудной клетки, в отличие от воронкообразной, практически не влияет на работоспособность внутренних органов. Но несмотря на это, некоторые пациенты все же стараются избавиться от заметного дефекта при помощи оперирования. В данном случае операция протекает следующим образом:

  • проводится наркоз;
  • делается поперечный разрез под мышцами груди;
  • прямые и грудные мышцы немного отсекаются от места крепления;
  • осуществляется резекция реберных хрящей;
  • оставшаяся надхрящница сшивается, при этом врачи уменьшают промежутки между рёбрами и выводят грудину в правильное положение.

В случае, если больной имеет выраженную форму деформации, медики прибегают к клиновидной стернотомии. Операция по резекции нижних рёбер проводится следующим образом:

  • проводят общий наркоз для пациента;
  • делают небольшие надрезы для того, чтоб открыть доступ к нижним ребрам;
  • проводится резекция нижних ребер;
  • накладываются швы.

Операция по методу Равича с целью уменьшения объёмов проводится не совсем стандартным способом, так как удаляется всего часть нижних рёбер. Большинство хирургов делают небольшой разрез в зоне пупка, чтоб оставить минимальные следы от операции.

Послеоперационный период

Данный вид операции является достаточно тяжёлым, поэтому больной, перенесший оперативное вмешательство, обязан несколько дней провести в стационаре, чтоб лечащий врач смог адекватно оценить состояние здоровья пациента. В первые дни после операции пациенту приходится принимать обезболивающие препараты и соблюдать режим отдыха, чтоб восстановиться.

  • не поднимать и не переносить тяжести;
  • не делать резких движений;
  • необходимо носить специальное белье.

Также следует регулярно посещать лечащего врача, чтоб свести риски возникновения осложнений к минимуму. Если после операции болевые ощущения не проходят на протяжении длительного периода времени, обратитесь за помощью к специалисту.



Добрый день. Воронкообразная грудня клетка 3 степени .какая стоимость операции в вашей клинике?

Добавить комментарий Отменить ответ

Бубновский: «Зарубите на носу! Если ломит поясница и отдает в . «

Хотите получать обновления?

Подпишитесь, чтобы не пропустить новые публикации

Источник: http://spinedoc.ru/pozvonochnik/operatsiya-po-ravichu.html

О чем стоит спросить хирурга? Операция Насса

В наше время доступности информации в интернете можно найти массу материалов об операциях по коррекции деформаций грудной клетки. Но когда нужно принять решение о лечении ребенка или своем собственном, самая сложная проблема – выбрать хирурга. Чтобы понять, как подойти к решению данного вопроса, мы обратились к торакальному хирургу, к.м.н. Владимиру Александровичу Кузьмичеву. Представляем Вашему вниманию основные вопросы, которые, по нашему мнению, желательно задать хирургу, прежде чем принимать решение об операции.



1. Сколько операций на пациентах моего возраста вы сделали?

Данный вопрос самый важный, так как операция по Нассу у 14-летнего ребенка и 30-летнего взрослого человека требует разный подход. Большинство торакальных хирургов, которые проводят операцию Насса, работают только с детьми. Детский хирург, который будет применять на 35-летнем пациенте те же методы, что и на ребенке, скорее всего потерпит неудачу. Опытным можно считать хирурга, который провел болееопераций на пациентах данной возрастной группы. Бывают, конечно, и настоящие «Pectus-специалисты», которые делают более 100 операций ежегодно, но таких единицы. Если ваш хирург делает 2-3 операции в год, то лучше поищите другого врача. В данном случае даже умелые руки не заменят опыт, который приобретает специалист именно на таком типе операций.

2. Какую операцию вы рекомендуете: по Нассу или по Равичу? Почему?

Операция по Равичу – это устаревшая техника лечения ДГК, которая была предложена в 1950 году. Она подразумевает рассечение грудной клетки. Но даже те, кто в свое время много оперировал по Равичу, теперь предпочитают метод Насса.

Преимущества операции по Нассу:

  • А. Данная операция не подразумевает удаление части ребер или хрящей. Все кости и хрящи остаются нетронутыми. Во время операции по Равичу, напротив, происходит удаление частей грудной клетки. В дальнейшем это может вызвать неестественную жесткость, асимметрию грудной клетки. В некоторых случаях кости не срастаются должным образом и могут образовываться так называемые «плавающие» ребра. Исправление таких последствий могут проводить только узкоспециализированные хирурги.
  • Б. После операции по Равичу остается большой рубец на грудине. А по методу Насса требуются только 2 маленьких разреза по бокам.
  • В. Операцию по Равичу противопоказано делать пациентам, рост которых еще не закончился. Удаление сегментов ребер или хрящей может привести к недоразвитию грудной клетки, и в будущем потребуется новая операция.

Для некоторых взрослых пациентов требуется проводить операцию по Равичу в следующих случаях:

1) когда пациент возрастной и грудина очень жесткая,

2) когда имеется асимметричность с одновременным присутствием Pectus Carinatum (килевидной деформации) и Pectus Excavatum (воронкообразной деформции). Хирург выравнивает грудину путем отсоединения некоторых ребер и соединения их титановыми пластинами. Затем заново собранный каркас выгибает наверх за счет пластин Насса.

В мире пока еще много хирургов, которые рекомендуют операцию по Равичу в силу того, что они не владеют методом Насса. Но количество овладевающих данной методикой с каждым годом растет, хотя отработка навыков такой операции требует опыта на разновозрастных пациентах, а также специализированного персонала больницы для послеоперационного ухода за пациентом.



Операция по Нассу считается «методом №1» для коррекции вогнутой грудной клетки. Однако в руках опытных хирургов хорошие результаты дает также модифицированная операция по Равичу на взрослых пациентах.

3. Используете ли вы видео-ассистирование во время операции?

Постоянный контроль местоположения инструментов в процессе операции позволяет уменьшить риск осложнений. Самые опасные осложнения, которые могут произойти — перфорирование (повреждение инструментом) сердца или легких. Поэтому по нашему мнению, операция по Нассу не должна выполняться без видео-ассистирования. Тем не менее, ряд опытных хирургов проводят данную операцию без торакоскопии, в первую очередь это относится к операциям у детей. Проводить операцию Насса у взрослых без видеоконтроля мне приходилось ранее, но постепенно я убедился, что с видеоконтролем операция проходит на порядок менее травматично и более точно.

4. Проводите ли вы принудительное поднятие грудной клетки перед операцией?

Да. Делается это для того, чтобы предотвратить возможное зажатие интродьюсера между грудиной и сердцем. Перед операцией хирург создает в точке деформации искусственное поднятие, пространство между грудиной и сердцем. Для этого требуется специальное оборудование, которое имеется в очень ограниченном количестве клиник даже за рубежом. Насколько я знаю, в России данную технологию пока никто рутинно не использует.

5. Какие осложнения наблюдались у ваших пациентов?

У любого хирурга могут быть осложнения. Вопрос в возможности их преодоления и предупреждения повторных осложнений. Использование видеоконтроля и принудительного подъема грудной клетки позволяет нам полностью гарантировать отсутствие риска повреждения сердца и легких. Относительно других осложнений много зависит от характера деформации, ригидности грудной клетки, биологических свойств организма. Неприятным осложнением является инфицирование имплантат и плохое заживление раны. В настоящее время комплекс мер принятых нами позволяет свести это к минимуму.

6. Сколько пластин вы устанавливали большинству своих пациентов?

Изначально метод Насса был разработан для одной пластины. Но все чаще мне приходится использовать 2 и иногда даже 3 пластины. Причина в следующем: у пациентов с вогнутой грудиной создает давление, направленное вниз. Чем глубже вмятина или старше пациент, тем больше она вдавливается внутрь. При использовании единственной пластины для коррекции создается очень сконцентрированное локализованное давление в одном месте, а также есть тенденция к перевороту пластины из-за того, что она находится под сильным натяжением. Поэтому при использовании нескольких пластин ощущения пациента менее болезненны и меньше шансов переворота пластины. Также есть свидетельства, что установка нескольких пластин дает более удачный косметический эффект. Хотя для молодых пациентов с небольшими деформациями одной пластины может быть вполне достаточно.



7. На какой срок вы устанавливаете пластины?

Исследования, проведенные в Госпитале Норфолка (Children’s Hospital of the Kign’s Daughters), где впервые начали делать операцию Насса, показали, что 2 года – это абсолютный минимум для всех детей и подростков. Большинство хирургов сейчас удлиняют этот срок до 3 лет. Для взрослых пациентов рекомендуется ставить пластины на 3 года. Иногда оставляют даже до 4 лет.

Не самый лучший вариант — оставлять пластины навсегда. Могут возникать осложнения, такие как эрозия грудины. Кроме того, может быть трудно и опасно удалять пластины, которые крепко срослись с костью. Нельзя также забывать о риске проведения в последующем операций на сердце и легких, в такой ситуации наличие пластин может затруднить проведение операции или даже сделать ее невозможной.

8. Испытываете ли вы металл пластин на аллергенность?

Это важно для детей и подростков, так как взрослые люди обычно уже знают, есть ли у них аллергия на никель, титан или другие металлы. Для детей желательно сдавать аллергопробы перед операцией.

9. Какова средняя продолжительность пребывания в стационаре?

Еще несколько лет назад считалось нормальным, если пациент после такой операции остается в стационаредней. Сейчас в у наших пациентов это срок сократился до 6-7 дней. Это значит, что восстановление стало менее болезненным, требуется меньше лекарств и затрат. Это зависит от опыта персонала конкретной больницы. Так что задайте данный вопрос в той больнице, где вы собираетесь оперироваться.

10. Могу я пообщаться с вашими бывшими пациентами?

Хороший хирург имеет немало довольных пациентов и, соответственно, хороших отзывов. Если вы не можете найти отзывы в Интернете, просто попросите у вашего хирурга список пациентов, с которыми вы могли бы поговорить. Хороший хирург не станет скрывать и свои неудачи и неудовлетворенных пациентов.

11. Какую анестезию вы предпочитаете делать своим пациентам?

Мы используем комбинацию общей и эпидуральной анестезии, последняя очень помогает в послеоперационном периоде, кроме того мы все шире используем дополнительную местную упреждающую и продолженную анестезию.



12. Вы предпочитаете проводить коррекцию путем уменьшения протрузии ребер или поднятия грудной клетки?

Большинство пациентов, которые приходят на операцию по Нассу, хотят не только улучшить физическое самочувствие, но и добиться улучшения косметического эффекта. Главная цель операции – поднять грудину от сердца и легких, улучшить работу сердца и динамику дыхания. Эстетический эффект – не основная задача хирурга. Однако, большинство врачей будут делать все возможное, чтобы добиться максимального косметического результата. Если у вас очень большой провал в грудине, хирург может поставить одну пластину прямо над сердцем. Но верхняя вмятина при этом останется на месте, и пациент будет выглядеть достаточно странно. Поэтому проводится снижение конуса ребра.

Если вы обеспокоены тем, как будете выглядеть после операции, спросите у своего хирурга – какие из этих манипуляций будут проводиться.

13. В чем заключается предоперационная подготовка?

Оптимальное предоперационное обследование должно включать в себя:

  • КТ с 3Д реконструкцией для определения индекса кривизны грудной клетки
  • Эхокардиограмма, чтобы определить, есть ли сердечный выброс и / или сжатие сердца
  • ЭКГ для выяснения, нормально ли работает сердце
  • Тест легочной функции
  • Анализ крови, включая инфекции
  • Анализ мочи

14. Какой метод вы используете для предотвращения переворота пластины?

Это не самый важный вопрос, но полезно узнать, какую систему использует хирург для предотвращения проскальзывания пластины. Наиболее распространен сейчас метод фиксации полос с помощью металлических стабилизаторов на одной или обеих сторонах. Они могут вызывать дополнительные болевые ощущения, и их присутствие не всегда гарантирует того, что пластины будут оставаться на месте (особенно у взрослых пациентов). Тем не менее это довольно надежный метод.

Некоторые хирурги начали использовать мягкую ФайберВайер (FiberWire). Этот метод является менее болезненным и также дает низкую вероятность смещения пластин. Оба метода считаются приемлемыми в хирургическом сообществе. В настоящее время ведутся исследования, чтобы выявить наиболее предпочтительный метод.



Мы используем оба метода и стараемся найти «золотую середину».

15. Посещали ли вы в последнее время продвинутые курсы по торакальной хирургии?

Опять же, этот вопрос не критичен. Но современная торакальная хирургия развивается очень быстро. Не все хирурги знают о новых достижениях. Один из способов убедиться, что ваш хирург в курсе современных тенденций – спросить его об участии в специализированных международных курсах. Несколько раз в год ведущие торакальные хирурги устраивают семинары и школы с мастер-классами для тех, кто хочет повысить свои знания. Специалисты в области Пектус-хирургии как минимум 1 раз в год также посещают специализированные конференции.

16. Как далеко придется ехать?

Данный вопрос не касается хирурга, но обычно волнует пациентов. Поэтому сразу стоит сказать, что приоритетным в данном случае является именно выбор конкретного врача. Даже если придется ехать в клинику далеко от дома, операцию вы делаете один раз и выбор хирурга имеет первостепенное значение. Когда-нибудь лет через 20 операция по Нассу станет распространенной и вы сможете найти подходящую клинику недалеко от дома. Но пока настоящих специалистов в данной области единицы, а большинство хирургов делают лишь несколько операций в год и поэтому не обладают достаточным опытом. Мы проводим операции в Москве.

17. Каким инструментарием вы пользуетесь?

Специализированного инструментария для проведения операции Насса в России в силу определенных причин нет. Нам пришлось все инструменты привозить самостоятельно из поездок по миру, зато в настоящее время в нашем распоряжении весь арсенал инструментов для операции Насса, как для установки пластин, так и для их удаления.

18. Какие пластины вы используете?

Нам приходилось оперировать с использованием многих тип пластин – немецкие МедХперт (в рамках клинических испытаний), американскими – Биомет (тоже в испытательном режиме), польскими стальными и титановыми, российским титановыми Т-образными и разработанными нами. К сожалению, немецкие и американские пластины так и не завершили регистрацию в России, так что в настоящее время мы можем использовать только польские и российские пластины. С титановыми пластинами работать несколько сложнее, чем со стальными, но они реже дают аллергические реакции, хотя и титан в этом отношении не застрахован на 100%. Следует сказать, что мы всегда работаем только с официально зарегистрированными и сертифицированными пластинами. Это обстоятельство имеет значение, поскольку при повторных операциях у пациентов, оперированных в некоторых других клиниках, нам иногда приходилось удалять пластины непонятного происхождения. Такого в наше время быть не должно.



Резюме

Существует много факторов, которые нужно учитывать при выборе хирурга. Мы постарались осветить лишь наиболее важные вопросы, которые, по нашему мнению, должен учитывать пациент при выборе врача. Этот список может меняться с течением времени. Как всегда, решение в конечном счете принимает сам пациент или семья пациента.

©18 PectusExcavatum.ru — Лечение воронкообразной деформации грудной клетки. Контактный телефон

ООО «Медэкс», Лицензия №00 от 06.12.2012г.

Источник: http://www.pectusexcavatum.ru/articles/358/

Хирургия воронкообразной деформации грудной клетки

Операция по Равичу при воронкообразной грудной клетке

Марк Равич (Mark M. Ravitch) в свое время, определив роль патологически измененных реберных хрящей в процессе формирования воронкообразной деформации грудной клетки, предложил свою методику оперативной коррекции данной патологии. В ее основу им была положена резекция искривленных хрящей (обычно начиная от реберной дуги до третьих ребер включительно, очень редко захватывая второе ребро) и поперечная стернотомия. В оригинале подход, разработанный Равичем, не предполагал сохранения перихондриума, грудина отделялась полностью, ее поддержка не проводилась. В этой связи частота рецидивов в его практике была достаточно высокой.



Применять различные способы фиксации грудины предложили уже позже, но сам принцип резекции хрящей, хотя и несколько модифицированный, и по сей день ассоциируют с именем Марка Равича. Довольно популярна сейчас техника Равича-Гросса (Ravitсh-Gross) с дополнениями Г.А. Баирова и Н.И. Кондрашина. У малышей более оптимальным считается комбинированный доступ по Баирову, в более старшем возрасте проводят линейные разрезы: у мальчиков вертикальный, у девочек — поперечный, идущий под молочными железами.

После того, как выполнено послойное рассечение мягких тканей и мобилизованы грудные мышцы вместе с покрывающей их фасцией, отсекают и оттягивают книзу мечевидный отросток вместе с прямой мышцей живота. Затем в этом месте производят выделение зоны прикрепления диафрагмы к реберной дуге и задней поверхности грудины. Париентальную плевру тупым путем отслаивают от прилежащих ребер и внутренней поверхности грудины. По краю образовавшейся костной воронки частично резецируют реберные хрящи. При этом основание клиновидной формы участков, которые иссекаются в области прикрепления рёбер к грудине, обязательно должно быть обращено кзади, а в районе вершины деформации ребер — кпереди.

Далее у верхнего края вдавления грудной кости производят поперечную стернотомию, если же имеет место выраженная степень деформации тела грудины — продольную. Края пересеченных ребер, а также грудины соединяют при помощи отдельных капроновых швов. На тело грудины накладывают прочные тракционные швы, выводя их через мышцы и кожные покровы. Прямую мышцу подшивают вместе с мечевидным отростком, большие грудные мышцы надёжно фиксируют к надкостнице тела грудины. Затем накладывают швы на подкожную жировую клетчатку и кожу. Для обеспечения коррекции деформации тракционные лигатуры завязывают в натяжении либо над металлической (как рекомендовал Гросс), либо над пластмассовой (по Баирову и Маршеву) шиной.

Постоперационное вытяжение, осуществляемое с фиксацией тракционных нитей к имеющей ту или иную конструкцию шине, как правило, предупреждает смещение и западение внутрь грудины и ребер. В случае неосложненного течения швы снимают на девятые-одиннадцатые сутки. Сидеть разрешают при условии отсутствия нарушений со стороны дыхательной системы, после нормализации температуры тела, ходить — только после полного расправления лёгких. В зависимости от объёма выполненного вмешательства вытяжение у детей младшего возраста продолжается две-три недели, у более старших — до одного месяца.

Записаться на консультацию (операцию) к торакальному хирургу, к.м.н. Королеву П.А. можно:



Разновидности аномалий ребер. Патологии грудной клетки. Подробнее.

Лечение ВДГК при синдроме Марфана. Оперировали проф. Рудаков С.С и к.м.н Королев П.А. Подробнее.

Фото результатов операции при килевидной деформации. Оперировали проф. Рудаков С.С и к.м.н Королев П.А. Подробнее.

ФОТО пациента до и после коррекции синдрома Поланда. Оперировали проф. Рудаков С.С и к.м.н Королев П.А. Подробнее.

Метод лечения ВДГК, разработанный дмн Рудаковым С.С. и к.м.н Королевым П.А. операция из косметических разрезов с фиксацией грудино-реберного комплекса пластиной из металла с эффектом памяти формы. Подробнее.



Лечение килеобразной деформации грудной клетки. Торакопластика по M. Ravitch. Фото до и после операции. Подробнее

Грудная клетка является естественным щитом, закрывающим расположенные под ним жизненно важные структуры — сердце, лёгкие и крупные сосудистые стволы, которые необходимо оберегать от различного рода травм и повреждений. Подробнее.

Другие хирургические разделы

  • Грудная клетка
  • Приобретенные деформации грудной клетки
  • Патологические формы грудной клетки
  • Нормальные формы грудной клетки
  • Врожденные деформации грудной клетки
  • Локальные деформации грудной клетки
  • Воронкообразная деформация грудной клетки
  • Проявления деформации у детей
  • Грудь сапожника у детей
  • Диагностика груди сапожника
  • ВДГК 1 степени — косметический дефект
  • Методы лечения воронкообразной грудной клетки
  • Операции с применением внутренних фиксаторов
  • Операции с переворотом грудины на 180°
  • Лечебная физкультура при воронкообразной деформации грудной клетки
  • Возможности безоперационной коррекции воронкообразной деформации грудной клетки
  • Хирургические вмешательства с использованием наружных фиксаторов
  • Метод Рудакова С.С. для лечения грудной клетки с воронкообразной деформацией
  • Операция по Нассу при воронкообразной грудной клетке
  • Операция по Равичу при воронкообразной грудной клетке
  • Имплантация внегрудных эндопротезов
  • Врожденная расщелина грудины (стерноскизис) и раздвоение мечевидного отростка
  • Реберно-мышечный дефект (синдром Поланда)
  • Выгнутая грудина (синдром Куррарино-Сильвермана)
  • Комбинированная деформация грудной клетки
  • Смешанная деформация грудной клетки
  • Операции без фиксаторов грудино-реберного комплекса
  • Килевидная деформация грудной клетки
  • Классификация КДГК
  • Лечение килевидной деформации грудной клетки
  • Неинвазивное лечение килевидной деформации грудной клетки
  • Оперативная коррекция килевидной деформации грудной клетки
  • Хирургическое лечение малых форм ВДГК с помощью имплантов
  • Аномалии ребер
  • Коррекция ребер — осиная талия
  • Реберный остеосинтез
  • Хирургическое лечение нижней расщелины грудины
  • Диспластический сколиоз. Реберный горб.
  • Рудаков Сергей Сергеевич — торакальный хирург
  • Королев Павел Алексеевич — торакальный хирург
  • Деформация грудной клетки — лечение в Москве
  • Рецидивы и возможные осложнения после торакопластики
  • Лечение протрузии реберных дуг (выпирание ребер)
  • Ладонный гипергидроз
  • Профилактика деформаций груди
  • Результаты операции — ВДГК 2 степени
  • Результаты операции — ВДГК 3 степени
  • Результаты операции — воронкообразная деформация
  • Результаты операции — воронкообразная грудная клетка
  • Результаты операции — коррекция грудной клетки
  • Результаты операции — ВДГК воронкообразная деформация
  • Результаты операции — грудь сапожника
  • Результаты операции — торакопластика при ВДГК
  • Результаты операции — исправление воронкообразной груди 2 степени
  • Результаты операций — ВДГК при синдроме Марфана
  • Результаты операции — ВДГК 3 степени, симметричной формы
  • Результаты операции — ВДГК у ребенка
  • Результаты операции — ВДГК 2 степени, симметричной формы
  • Результаты операции — ВДГК 2 степени у ребенка
  • Результаты операции — ВДГК и протрузия ребер
  • Результаты операции — ВДГК 3 степени у ребенка
  • Результаты операции — грудь сапожника 2 степени
  • Результаты операции — грудь сапожника 3 степени у ребенка
  • Результаты операции — килевидная деформация грудной клетки
  • Результаты операции — грудная клетка килевидной формы
  • Результаты операции — килевидная грудная клетка
  • Результаты операций — лечение КДГК
  • Результаты операции — лечение килевидной деформаици
  • Результаты операции — хирургическое лечение рецидивных форм ВДГК и КДГК
  • Результаты операции — протрузии реберных дуг
  • Результаты операции — синдром Поланда
  • Результаты операции — торакопластика из малых доступов
  • Результаты операции — эндопротезирование после торакопластики
  • Вопросы и ответы по воронкообразной деформации
  • Вопросы и ответы по синдрому Поланда
  • Вопросы и ответы по килевидной деформации
  • Вопросы и ответы при протрузии реберных дуг
  • Вопросы и ответы по ВДГК у детей
  • Вопросы и ответы по КДГК у детей
  • План обследования перед операцией
  • Консультация Королева П.А.
  • Отзыв пациента 13 лет
  • Отзыв пациента Олега 25 лет
  • Отзыв пациента Artem
  • ВДГК 2 степени — отзыв о лечении
  • Отзыв пациентки Анжелики
  • Отзыв пациентки Марины
  • Отзыв пациента Александра

Оформить заявку на лечение

Данный интернет-сайт носит исключительно информационный характер и ни при каких условиях не является публичной офертой, определяемой положениями Статьи 437 (2) Гражданского кодекса Российской Федерации

Источник: http://www.rusmedserv.com/thoraxdeformation/operation-on-ravitch/

Сравнительная оценка операций Насса и Равича для лечения воронкообразной деформации грудной клетки (литературный обзор)

Воронкообразная деформация грудной клетки (ВДГК) – самая распространенная деформация грудной стенки, характеризующаяся депрессией грудины и реберных хрящей [51,64]. Частота этого порока развития составляет 1 надетей [12].



ВДГК проявляется не только косметическим дефектом, но и клиническими симптомами, связанными с нарушениями со стороны сердечно-сосудистой и дыхательной систем. Тяжесть указанных нарушений нередко зависит от степени деформации грудной клетки [25]. Пациенты с выраженными деформациями предъявляют жалобы на частые респираторные инфекции, боли в грудной клетке, слабость, повышенную утомляемость, снижение толерантности к физической нагрузке, сердцебиение, боли в области сердца, диспноэ, а также имеют психосоциальные проблемы. Показаниями к хирургической коррекции являются в большей степени функциональные нарушения и в меньшей – косметический дефект [14,21,44,45,49,52]. Жалобы на одышку при физической нагрузке, нарушения сердечного ритма, боли в области сердца, а также проявления астеновегетативного синдрома в виде повышенной утомляемости и слабости зависят от степени деформации грудной клетки.

В литературе описано более 80 различных вариантов хирургических вмешательств и их модификаций для коррекции ВДГК, из которых наибольшее распространение получили два вида операций: операция, впервые описанная M. Ravitch и минимально инвазивная операция D.Nuss [54,61].

Операция Равича для коррекции воронкообразной деформации грудной клетки и ее многочисленные модификации успешно применяются с 60-х годов прошлого века [1,5,14,17,20,22,36]. Оригинальная операция Равича включает в себя следующие этапы: отделение межреберных мышц от грудины, субперихондральная резекция реберных хрящей, фиксация вторых реберных хрящей в виде «черепицы», поперечная остеотомия грудины с последующей установкой хрящевой распорки в место стернотомии [61].

Существует большое количество модификаций операции Равича: с использованием сетки [31,62]; без отделения межреберных мышц от грудины [62]; с использованием ребра на сосудистой ножке в качестве ретростернальной поддерживающей пластины [28]; сочетание 2-х поперечных и 1-ой продольной стернотомии с последующей имплантацией пластины в виде «крыла чайки» [26]; с различными вариантами резекции реберного хряща [21,63].

Наиболее широко используемая модификация операции Равича включает в себя: разрез кожи на передней грудной стенке, полное или частичное удаление деформированных реберных хрящей или же их пересечение, выполнение поперечной клиновидной стернотомии с последующей установкой аллотрансплантанта или различного вида металлоконструкций для фиксации грудины в правильном положении. Металлоконструкцию удаляют через 6-12 месяцев [14,32,47].



Сторонники модифицированной операции Равича отмечают меньшую себестоимость операции, продолжительность госпитализации, менее выраженный болевой синдром в послеоперационном периоде [6,14,19,51].

По литературным данным операции с использованием методики Равича и её модификаций обеспечивают хорошие и отличные результаты в 90% случаев [14,18,22,32].

Операция Насса, предложенная в 1998 г. заключается в проведении С-образной пластины за грудиной для фиксации грудной клетки в правильном положении. Пластину удаляют через 2-4 года и позже [57].

Методика, впервые описанная Дональдом Нассом [54], позиционируется как минимально инвазивная методика для детей, так как эта операция не сопровождается разрезами кожи на передней грудной стенке, резекцией реберных хрящей и стернотомией, в связи с чем уменьшается время её выполнения и, соответственно, длительность наркоза. Благодаря указанным преимуществам операция быстро приобрела большую популярность у хирургов, занимавшихся этой проблемой [3,13,19,29,59], однако настораживает большое количество осложнений, связанных с оперативными вмешательствами по данной методике, таких как инфицирование и миграция пластины, пневмония, наличие выпота в плевральной полости, гемоторакс, пневмоторакс, серома, некроз кожи, перикардит, выраженный болевой синдром в послеоперационном периоде и даже перфорация сердца во время проведения пластины, жизнеугрожающее кровотечение во время удаления пластины [4,19,29,30,56]. Необходимость в выполнении повторных оперативных вмешательств, связанных с указанными осложнениями возникала по данным авторов в 4,1-11% случаев [19,29,54].

Ряд авторов указывают на необходимость выполнения длительной седации и продленной эпидуральной анестезии в послеоперационном периоде, в связи с наличием длительного болевого синдрома после операции Насса [3,13,16,19,54]. Некоторые пациенты предъявляли жалобы на длительную резидуальную боль и требовали анальгезии в течение длительного срока после выписки из стационара [29].


По мнению Park H.J. операция Насса требует некоторых изменений формы металлоконструкции и/или установки дополнительных пластин, Clark J.J. предлагает проведение пластины через единственный боковой разрез справа, а Yoon Y.S. использование комбинаций пластин с фиксацией в трех точках [9,58,65]. Некоторые хирурги используют добавление к основному методу Насса хондротомий, стернотомии, применение торакоскопической техники и интрадьюсеров [7,35]. Все эти изменения предложены для уменьшения количества осложнений при использовании основной методики и для более безопасного проведения и удаления пластины.

Косметические результаты операции Насса расцениваются, как «отличные» и «хорошие» в более чем 85% случаев [35], хотя по данным автора методики эти результаты достигают 95% [56].

По мнению большинства хирургов, операцию лучше всего выполнять в подростковом возрасте, когда скелет практически полностью сформировался [3,17,26,43,51,55], однако оптимальный возраст для проведения операции у детей остается до конца неясным [14,17,26,27,51,55]. В настоящее время большинство хирургов отдает предпочтение выполнению операции в подростковом возрасте, что, по их мнению, позволяет снизить риск рецидива из-за неадекватного роста грудной клетки, однако детям со значительными нарушениями со стороны сердечно-сосудистой и дыхательной систем хирургическая коррекция ВДГК может быть проведена в более раннем возрасте, как предупреждение ухудшения состояния [26,27,43].

Наличие большого количества модификаций этих двух основных методик у разных категорий пациентов затрудняют проведение сравнительного анализа результатов их использования. Совершенно очевидным является тот факт, что период освоения любой методики операций сопровождается более высоким процентом осложнений и неудовлетворительных результатов.

Ярким доказательством данной закономерности является тот факт, что процент осложнений по данным самого автора методики Насса в начале ее применения составлял 28% [54], а в дальнейшем снизился до 15,4% [56].

Fonkalsrud E.W. также отмечает улучшение результатов применения методики Равича в своей практике по мере ее освоения [24].

Методика операции Равича может быть с успехом применена у пациентов всех возрастных групп со всеми вариантами деформации, что делает ее универсальной [2, 43].

Операция Равича является методом выбора при проведении одновременной хирургической коррекции ВДГК и врожденных пороков сердца [32]. Операция Насса, очевидно, не подходит для подобной тактики и в литературе имеются лишь единичные описания подобных клинических случаев [15,39].

Наилучшие результаты применения методики Насса получены у детей раннего возраста с симметричной формой ВДГК [2,16,34], что по мнению некоторых авторов связано с большей эластичностью грудной стенки у детей до 12 лет, хотя в последнее время публикуется все больше работ, описывающих успешное лечение ВДГК с применением минимально инвазивного метода и у взрослых пациентов [11,16,36,43].

В литературе опубликованы несколько работ, посвященных сравнительному анализу результатов операций Равича и Насса [6,19,42,46,51].

По данным одного из этих исследований, опубликованном в 2002 г.[19] обе методики продемонстрировали блестящие клинические результаты. Операция Насса требует меньше времени, кожные разрезы меньших размеров, однако, число осложнений при использовании этой методики значительно выше, болевой синдром в послеоперационном периоде более выраженный, требуются более длительные сроки госпитализации, чем при операции Равича [19]. Основные результаты скомпилированы в таблице (табл.1).

В 2010 году опубликованы результаты сравнения операций Насса и Равича для лечения ВДГК в рамках метаанализа [53]. Всего в статью включено 9 проспективных и ретроспективных исследований [6,8,19,33,38,40,50,51,53]. В первую очередь авторы оценивали количество осложнений в зависимости от выбора методики, а также сравнивали среднюю продолжительность той и другой операции (минуты), продолжительность пребывания в стационаре (дни), выраженность болевого синдрома после операции, активизацию пациентов после операции (дни), мнение самих пациентов о выборе методики, количество повторных операций связанных с возникновением осложнений или рецидивов (табл. 2).

В результате сравнения двух методик количество повторных вмешательств связанных с развитием таких послеоперационных осложнений, как пневмоторакс и гемоторакс, было выше после операции Насса по сравнению с методикой Равича.

Общим для операций Насса и Равича недостатком, с учетом соблюдения оперативной техники, остается возможность возникновения рецидива деформации. Частота рецидивов составляет в среднем менее 5% для операции Равича [23,63] и около 10% для операции Насса [54].

Следует отметить, что более чем у трети пациентов, которым была проведена хирургическая коррекция деформации грудной клетки в детстве, развивается рецидив во взрослом возрасте [47].

Заключение

Несмотря на появление новых методик оперативного лечения воронкообразной деформации грудной клетки, таких как операция Насса, проблема рецидива деформации нерешена. Возможно более глубокое исследование этиологии и патогенеза деформации грудной клетки позволит установить причину рецидива и избежать его в послеоперационном периоде.

Таблица 1. Сравнительная оценка операций Насса и Равича по данным Fonkalsrud et al., 2002 [19].

Таблица 2. Сравнительная оценка операций Насса и Равича по данным Nasr A. et al., 2010 [53].

Лицензия на медицинскую деятельность № ЛО849

Источник: http://www.plyakin.ru/article/22

Операция по Равичу

Выполнение операции

Марк Равич (Mark M. Ravitch) в свое время, определив роль патологически измененных реберных хрящей в процессе формирования воронкообразной деформации грудной клетки, предложил свою методику оперативной коррекции данной патологии. В ее основу им была положена резекция искривленных хрящей (обычно начиная от реберной дуги до третьих ребер включительно, очень редко захватывая второе ребро) и поперечная стернотомия. В оригинале подход, разработанный Равичем, не предполагал сохранения перихондриума, грудина отделялась полностью, ее поддержка не проводилась. В этой связи частота рецидивов в его практике была достаточно высокой.

Производят поперечный субмаммарный разрез кожи. Прямые мышцы живота отсекают от грудины и реберных дуг. Большие и малые грудные мышцы отсекают от мест прикрепления на грудной клетке. Субперихондриально резецируют все реберные хрящи с обеих сторон, начиная со 2 включая реберные дуги. На оставшуюся в местах удаления хрящей надхрящницу накладывают кетгутовые швы, сморщивая ее в "гармошку". Таким образом, происходит укорочение межреберных промежутков и надхрящницы, а грудина опускается в нормальное положение. При выраженном искривлении грудины выполняют клиновидную стернотомию. Части грудины в месте стернотомии фиксируют двумя П-образными костными капроновыми швами. Поверх грудины с целью ее фиксации в корригированном положении сшивают друг с другом по средней линии большие грудные мышцы. Снизу к ним подшивают прямые мышцы живота. Рану послойно ушивают.

Применять различные способы фиксации грудины предложили уже позже, но сам принцип резекции хрящей, хотя и несколько модифицированный, и по сей день ассоциируют с именем Марка Равича. Довольно популярна сейчас техника Равича-Гросса (Ravitсh-Gross) с дополнениями Г.А. Баирова и Н.И. Кондрашина. У малышей более оптимальным считается комбинированный доступ по Баирову, в более старшем возрасте проводят линейные разрезы: у мальчиков вертикальный, у девочек — поперечный, идущий под молочными железами.

Далее у верхнего края вдавления грудной кости производят поперечную стернотомию, если же имеет место выраженная степень деформации тела грудины — продольную. Края пересеченных ребер, а также грудины соединяют при помощи отдельных капроновых швов. На тело грудины накладывают прочные тракционные швы, выводя их через мышцы и кожные покровы. Прямую мышцу подшивают вместе с мечевидным отростком, большие грудные мышцы надёжно фиксируют к надкостнице тела грудины. Затем накладывают швы на подкожную жировую клетчатку и кожу. Для обеспечения коррекции деформации тракционные лигатуры завязывают в натяжении либо над металлической (как рекомендовал Гросс), либо над пластмассовой (по Баирову и Маршеву) шиной.

Торакальный хирург Королев Павел Алексеевич осуществляет бесплатную Онлайн-консультацию по скайпу (для иногородних) и отвечает на вопросы на сайте: http://www.thorax.su в разделе Форум. Предварительно на Форуме необходимо зарегистрироваться.

Запись на Онлайн-консультацию по телефону:

Постоперационное вытяжение, осуществляемое с фиксацией тракционных нитей к имеющей ту или иную конструкцию шине, как правило, предупреждает смещение и западение внутрь грудины и ребер. В случае неосложненного течения швы снимают на девятые-одиннадцатые сутки. Сидеть разрешают при условии отсутствия нарушений со стороны дыхательной системы, после нормализации температуры тела, ходить — только после полного расправления легких. В зависимости от объёма выполненного вмешательства вытяжение у детей младшего возраста продолжается две-три недели, у более старших — до одного месяца.

Торакальные хирурги д.м.н. Рудаков С.С. и к.м.н. Королев П.А. оперируют больных с различными врожденными и приобретенными деформациями грудной клетки.

Записаться на консультацию или операцию к проф. Рудакову С.С. и к.м.н. Королеву П.А. можно:

Источник: http://surgery.ru/thoracicsurgery/OperationacrossRavich/