Операция на диафрагмальную грыжу

Лечение, операция, лапароскопия грыжи пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД).



Почему лечить ГПОД необходимо именно у нас?

  • У нас только новейшее и высокоточное оборудование.
  • Мы лечим грыжу без боли и последствий, чему есть подтверждение множества отзывов (Смотрите видео ниже).
  • У нас новое и чистое отделение.

Оглавление:

Аксиальная грыжа пищеводного отверстия диафрагмы – это смещение части желудка в нижнюю часть грудной полости. Оно происходит через пищеводное отверстие диафрагмы. Это неприятное и весьма опасное заболевание, увы, не редкость – в особенности среди людей в возрасте. Недуг сопровождается дискомфортом в области груди и желудка, недомоганием и болевыми ощущениями. Также боль может отдавать в спину, сердце, в загрудинную область и другие органы.

Причины возникновения заболевания ГПОД.

В нормальном состоянии связки пищеводного отверстия препятствуют выходу органов брюшной полости в грудную. Однако с возрастом и при влиянии некоторых негативных факторов эти связки ослабевают, и перестают выполнять свои функции. Статистика говорит о том, что такой разновидностью грыжевого заболевания страдает каждый двадцатый человек на планете, и половина из них – люди старше 50 лет. Поэтому болезнь вполне справедливо относят к возрастным.

Факторами, которые могут спровоцировать возникновение болезни, являются:

  • Плохая общефизическая форма больного. Отсутствие регулярных физических нагрузок отрицательно влияет на тонус связок – в том числе, диафрагмальных.
  • Повышение внутрибрюшного давления, вызванное беременностью, метеоризмом, опухолями, травмами, затяжными приступами кашля или рвоты.
  • Нарушение перистальтики пищеварительных органов, возникающая вследствие некоторых хронических заболеваний (язва желудка, панкреатит, холецистит и другие).

Очень редко аксиальная грыжа бывает врожденной, спровоцированной дефектами эмбрионального развития.

Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы: симптомы

На ранней стадии ГПОД плохо диагностируется, так как заболевание протекает незаметно и без особых симптомов. При этом кислые вещества из желудка выбрасываются в пищевод, провоцируя раздражение его слизистой оболочки и возникновение рефлюкс-эзофагита. Поэтому на ранней стадии такую грыжу чаще всего обнаруживают при обследованиях, связанных с другими заболеваниями.



Основными симптомами заболевания являются:

  • Грудные боли, в области сердца и спины. Они могут обостряться при физических нагрузках, после приема пищи, а также на фоне стресса.
  • Дисфагия (затрудненное проглатывание пищи).
  • Изжога, со временем перерастающая в боли.
  • Отрыжка содержимым желудка.

Вовремя не вылеченная грыжа может спровоцировать развитие инфаркта миокарда и аспирационной пневмонии.

Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы: лечение.

Определить развитие грыжи непросто, так как ее симптомы во многом схожи с другими заболеваниями. Для ее диагностики используют рентгенографию, эзофагоманометрию и pH-метрию.

Развитие и степени грыж пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД) определяется рефлюксом содержимого желудка, поэтому и грыжа лечится как рефлюкс-эзофагит. Если же консервативное медикаментозное лечение не дало необходимого результата, то производят операцию. С ее помощью закрепляют желудок в определенном положении, уменьшают грыжевые ворота и выполняют антирефлюксную операцию, чтобы кислое содержимое желудка не попадало в пищевод.

Какой бы курс лечения не был выбран, по его завершению пациент должен находиться под регулярным наблюдением гастроэнтеролога.

Народное лечение грыжи пищеводного отверстия диафрагмы.

Как уже говорилось выше, диагностировать грыжу очень сложно. При этом ее легко перепутать с другими заболеваниями. Поэтому настоятельно не рекомендуется заниматься самолечением либо лечением народными средствами. Во-первых, легко ошибиться и начать безуспешные попытки вылечить совсем другую болезнь. Во-вторых, это может привести к серьезным осложнениям, о которых говорилось выше – например, к инфаркту. В-третьих, больной потеряет драгоценное время, и дальнейшее излечение будет более трудным и, что также немаловажно, дорогостоящим.



Кроме того, каждый клинический случай следует рассматривать отдельно. Народная медицина, к сожалению, характеризуется недостаточностью решений для лечения комплекса заболеваний и особенностей каждого человека. Поэтому даже то, что в теории может помочь одному человеку, скорее всего, навредит другому. Стоит ли так рисковать своим здоровьем?

Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы: операция, стоимость.

На нашей Кафедре проктологии и хирургии на базе государственного учреждения Киевской областной клинической больницы успешно лечится скользящая грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, в том числе хирургическим методом. Операция грыжи пищеводного отверстия диафрагмы производится лапароскопически опытными хирургами, имеющими все необходимые навыки и оборудование. Мы предлагаем комплексный и индивидуальный подход к каждому своему клиенту. Поэтому при возникновении любых описанных в статье симптомов, а также с целью профилактики заболеваний – обращайтесь к нам!

Коментарів (3)

Валера — Ответить

Какая стоимость операци? Как происходит запись для иногородних?

Источник: http://hirurgia.in.ua/ru/aksialnaya-gryzha-pishhevodnogo-otverstiya-diafragmy-lechenie-operaciya

Операции при лечении диафрагмальной грыжи

Диафрагмальные грыжи, операции по удалению которых могут проводиться по-разному, образуются в пищеводе или верхней части желудка. При этом такая грыжа выскакивает через пищеводное отверстие диафрагмы. Причины возникновения такой неприятности могут быть различными: беременность, трудно протекающие роды, наличие хронических запоров, заболеваний дыхательных путей. При диафрагмальной грыже человек начинает испытывать сильную изжогу, болевые ощущения в груди, приступообразный кашель по ночам.



Классификация грыж

Диафрагмальная грыжа диагностируется специалистом по гастроэнтерологии или хирургом. Лечат ее симптоматически, избавляясь от хронической изжоги с помощью лекарств и специальной диеты. Хронические запоры на период лечения купируются медицинскими препаратами. Саму грыжу нужно удалять хирургическим путем. На протяжении всего этапа лечения и восстановления пациенту показана диета.

При назначении лечения важна классификация диафрагмальной грыжи. Согласно трудам Петровского Б. В., грыжи делятся на травматические и нетравматические. Среди травматических выделяют истинную и ложную грыжу. Нетравматические классифицируются так:

  • ложная врожденная грыжа;
  • истинная грыжа слабой зоны диафрагмы;
  • истинная грыжа атипичного местоположения;
  • грыжа естественного отверстия диафрагмы.

Всегда ли диагноз диафрагмальная грыжа означает операцию? Большинство пациентов с диагностированной скользящей грыжей в пищеводном отверстии диафрагмы получают положительные результаты при интенсивном медикаментозном лечении. Если нет показаний к операции при диафрагмальных грыжах, то консервативная терапия проводится в течение 3 месяцев.

Врачи останавливаются на радикальном методе только в крайних случаях, когда остальные методики не дали результата. Если у пациента не диагностирована грыжа в пищеводном отверстии диафрагмы, но имеется симптом рефлюкса, то при отсутствии необходимого эффекта от лечения назначается операция.

Показания к операции

Когда врачи склоняются к оперативному лечению, важно точно определить взаимосвязь симптомов с наличием диафрагмальной грыжи. В некоторых случаях при вскрытии брюшной полости по подозрению на рефлюкс хирурги обнаруживают диафрагмальные грыжи, операции могут начинаться по-разному. В данном случае врачи проводят ее ниже в полость и делают фиксирующие швы, чтобы препятствовать ее попаданию в пищеводную часть диафрагмы. Такое движение ошибочно, так как это ведет к послеоперационным осложнениям и возможной вторичной операции. Правильнее будет вскрыть верхнюю часть брюшной полости и смотреть на расположение диафрагмальной грыжи.



Особого отношения заслуживают пациенты с нейропатией и грыжей в пищеводном отверстии диафрагмы. Люди склонны полагать, что неврологическая проблема связана с грыжей, и стремятся к операции. Оперативное вмешательство при диафрагмальной грыже показано людям с тяжелой формой эзофагита или невосприимчивым к медикаментозному лечению последнего. Операция при диафрагмальных грыжах нужна для предотвращения развития фиброзной структуры в пищеводе. Пациентам с анатомическими особенностями в виде недостаточности нижнего сфинктера пищевода показана операция, если отсутствуют улучшения при медикаментозной терапии.

Операции в случае диафрагмальной грыжи могут быть 3 типов:

  1. Прикрепление желудка в области передней стенки живота после фиксации в положенном месте.
  2. Подшивание полости, через которую выпадает орган, с помощью особых швов и сетки из полипропилена.
  3. Пришивание низа желудка к стенкам пищевода.

Основная задача врачей заключается в ликвидации грыжевого отверстия и создании противорефлюксной преграды. Еще одна особенность при частых эзофагитах и забросах желудочного сока в пищевод из-за грыжи состоит в создании анатомического корректного положения кардии. Ее работоспособность улучшают за счет механического воздействия, чтобы процесс глотания и рвотный рефлекс работали нормально. Важно проконтролировать держание аэрофагии.

Методики удаления

Удаление диафрагмальной грыжи производится за счет активизации отверстия между пищеводом и желудком. Ее низводят в брюшную полость, уменьшают диаметр отверстий пищевода и диафрагмы и проводят закрепление с помощью хирургических швов и сеток.

Современные методики позволяют проводить процедуру по удалению диафрагмальной грыжи с помощью операции лапаротомии. Торакотомия считается устаревшим подходом, хотя в некоторых случаях без нее не обойтись. С помощью трансабдоминального подхода выходит более тщательно осуществить осмотр полости брюшной зоны и скорректировать сопутствующую патологию по типу желчнокаменной болезни.



Для пациентов высоких операционных рисков, особенно пожилого возраста, абдоминальная операция будет легче, тем торакальная. При последнем виде постоперационный период выражается более длительным временем восстановления. При трансабдоминальной версии восстановление протекает легче и пациент быстрее начинает вести привычный образ жизни. Трансторакальную операцию проводят при имеющихся в комплексе болезней в груди.

Современные эндохирургические технологии открывают новые перспективы в лечении диафрагмальных грыж. Инновационные разработки позволяют совершенствовать уже имеющиеся техники и давать им вторую жизнь.

Послеоперационный период

Пациенты с диафрагмальными грыжами после оперативного вмешательства не испытывают, как правило, больших отклонений от нормального послеоперационного состояния. Им разрешается сразу же физическая нагрузка, она переносится без болей. Но послеоперационный уход все же существует.

Врачи устанавливают дренаж для плевральной полости с водяным затвором вместо вакуумного. Это делается для предотвращения травмы легких из-за повышенного эндобронхиального давления. Пассивный отток позволяет воздуху и жидкости вытекать из плевральной полости. Если случается кашель или сильный вздох, воздуху приходится выходить из интраплеврального пространства интенсивно, что может негативно сказаться на плевральной полости. Альвеолы сильно растягиваются и легочная капиллярная перфузия нарушается. При этом показатель газа в крови будет высоким.

Чтобы поддерживать pH выше 7,5 и гипокапнию, нужно делать вентилирование, начатое при операции. Изменение вентиляционного режима нужно вводить как можно медленнее, чтобы не вызвать легочные вазоконстрикции. В начале медицинского ухода после операции на диафрагмальной грыже интравенозная инфузия должна осуществляться с помощью раствора Рингер Лактат.

Первые часы после окончания действия наркоза врач будет внимательно наблюдать состояние пациента, так как именно в этот период можно установить послеоперационные нарушения, если они есть. Первые 2 дня пациенту показана только жидкость, никакой пищи принимать внутрь нельзя. На третий день разрешается легкая еда, в дальнейшем на 3 недели будет установлена жесткая диета. По окончании трехнедельной диеты можно переходить к привычному рациону с поправкой на рекомендации лечащего врача.

Если операция прошла без осложнений, то выписка осуществляется через 3-4 дня. Врачи разрешают уже через неделю после операции выходить на работу и выполнять нетяжелые хозяйственные задачи. Что касается физических нагрузок, гимнастики, походов по магазинам с сумками продуктов, то специалисты разрешают начинать их не раньше чем через 2,5 месяца после операции. Такой срок устанавливается для случаев, когда не было осложнений.

На плановый послеоперационный осмотр пациент должен явиться через месяц после выписки. Затем желательно наблюдаться раз в 2-3 месяца в течение года. В период реабилитации врач может брать анализы, делать рентген желудка, эндоскопию, обследовать желудок и пищевод с помощью современных методик и выдавать новые рекомендации.

От пациента после операции требуется соблюдение особого режима.

Нужно поменять пищевые привычки и режим активности, чтобы держать под контролем изжогу, вызываемую диафрагмальной грыжей.

Общие рекомендации специалистов заключаются в простых советах. Следует съедать дневной рацион небольшими частями за 5 раз в день. Питание должно быть нетяжелым, следует избегать шоколада, лука, пряностей, лимонов и томатного соуса. Все перечисленные продукты провоцируют изжогу, а в послеоперационный и реабилитационный период этого нужно избегать. Пациентам, перенесшим операцию по устранению диафрагмальной грыжи, следует отказаться от алкоголя. Последний прием пищи должен приходиться на 6-7 часов вечера, минимум за 2 часа до сна.



Пациентам при диафрагмальной грыже важно следить за собственным весом. Избыточная масса тела негативно влияет на здоровье, в том числе на желудочно-кишечный тракт. От курения также стоит отказаться во избежание негативных последствий в виде раздражения желудка.

Источник: http://ostohon.ru/gryzha/drugie-vidy/diafragmalnye-gryzhi-operacii.html

Операция по удалению грыжи пищеводного отверстия диафрагмы

Грыжа пищевода (диафрагмальная грыжа, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы — ГПОД, хиатальная грыжа) — частая патология: среди заболеваний органов пищеварения составляет 30%. Диафрагмальная грыжа редко является самостоятельным заболеванием. Это патологическое состояние, по распространенности конкурирующее с панкреатитом, холециститом, язвенной болезнью. Наличие хронических заболеваний органов пищеварения с нарушенной моторикой во многих случаях приводит к образованию ГПОД. При тяжелой или осложненной грыже пищевода операция — безальтернативный метод лечения.

Механизм развития хиатальной грыжи

Диафрагма — плоская мышца с отверстием для пищевода, отграничивает грудную и брюшную полости. Кардия (место перехода пищевода в желудок) в норме располагается в брюшной полости и крепится к диафрагме пищеводно — диафрагмальной связкой. При увеличении отверстия в диафрагме или ослаблении связки кардия проникает в грудную полость. Возможно попадание туда же частично желудка, в тяжелых случаях — части кишечника. С учетом уровня проникновения органов пищеварительной системы в грудную полость выделяют три степени грыжи пищевода. Такое смещение приводит к серьезным изменениям в нижней трети пищевода — как функциональным, так и органическим.

Часто пациент не догадывается о наличии у него грыжи пищевода. Она обнаруживается как находка при обследовании на другую патологию органов пищеварительной системы. Бессимптомные грыжи маленьких размеров не лечат. Во многих случаях грыжа проявляется изжогой и болями, что требует длительного применения медикаментов.



Показания к хирургическому лечению

Оперативное вмешательство проводится в экстренном порядке при наступивших осложнениях:

При грыже пищевода операция проводится и в случаях, если имеются:

  • эрозии и язвы;
  • стриктуры (рубцовые сужения) и рак пищевода;
  • околопищеводные (параэзофагеальные) грыжи с риском их ущемления (когда в полость грудной клетки входят три органа: желудок, петля кишечника, сальник);
  • огромная грыжа, приводящая к сдавлению органов грудной клетки;
  • нарушение проходимости пищи из-за деформации желудка;
  • неэффективность проведенных повторных курсов консервативного лечения.

Вопрос о проведении хирургического вмешательства не требует дискуссий, т. к. исход болезни без операции может быть летальным. После операции смертность минимальна.

Существующие противопоказания к проведению операции являются стандартными для любого оперативного лечения.

Цели и задачи хирургического вмешательства

Существуют около 40 видов операций, каждый из которых обладает своими недостатками и положительными сторонами. Нужный оперативный метод, который необходимо провести, в каждом конкретном случае выбирает специалист. При этом учитываются данные предварительных обследований, т. к. чаще всего оперироваться приходится планово.



Главными задачами хирургического лечения являются:

  • возвращение органов в их нормальное анатомическое положение, т. е. устранение грыжи;
  • формирование антирефлюксного механизма с целью предотвращения попадания кислого содержимого желудка в пищевод и развития эзофагита;
  • создание острого пищеводно-желудочного угла.

Виды хирургических методов

Поскольку диафрагма является границей между грудной и брюшной полостями, при проведении операции используют и абдоминальный, и торакальный доступы.

Трансабдоминальный доступ предпочтительнее из-за его преимуществ:

  • параллельно проводится ревизия брюшной полости и лечение выявленной патологии (например, холецистэктомия при желчнокаменной болезни);
  • после операции этим способом значительно сокращаются сроки реабилитации.

У гиперстеников этот метод имеет некоторые технические трудности.

Трансторакальный доступ имеет свои преимущества:


  • меньшая глубина операционной раны;
  • лучший обзор операционного поля.
  • невозможность проведения ревизии брюшной полости;
  • риск развития легочных осложнений.

В нашей стране проводится фундопликация: из дна желудка создается манжетка, обертывающая пищевод, и параллельно — крурорафия ( ушивание ножек диафрагмы). Считается, что именно качество наложенной манжеты определяет успех операции. Сформированная манжетка ведет к восстановлению функционального состояния нижнего пищеводного сфинктера:

  • повышается тонус;
  • стимулируется моторика;
  • улучшается опорожнение пищевода.

Фундопликация может выполняться по методу Ниссена, Ниссена-Розетти, по Тупе, по Дору. Выбор методики зависит от клинической симптоматики и особенностей течения в каждом индивидуальном случае.

Фундопликация по Ниссену

Цель операции: уменьшить образовавшийся диафрагмальный дефект до величины нормального отверстия (4 см). Абдоминальным доступом производится формирование «муфты» из стенок желудка вокруг пищеводного сфинктера. Оборот мышцы желудка вокруг пищевода составляет 3600. Затем желудок подшивается к стенке брюшной полости.

  • Созданная манжета не фиксируется.
  • В дальнейшем возникает рецидив из-за ее соскальзывания.

Значительно снижается качество жизни пациента, т. к. формируется абсолютный клапан в области кардии, и теряется способность к рвоте и срыгиванию, возникает дисфагия. Газы, попадающие в желудок, не могут его покинуть по той же причине, что приводит к метеоризму, болям, чувству тяжести и другим неприятным симптомам. Классические операции относят к разряду травмоопасных.

Фундопликация по Ниссену при помощи лапароскопии

Эта же операция выполняется лапароскопическим методом и пользуется особенной популярностью. Эндоскоп и необходимые инструменты вводятся через 4 прокола в передней брюшной стенке. Под контролем лапароскопа грыжа низводится в полость живота, ушивается расслабленное диафрагмальное отверстие и производится фундопликация по методу Ниссена.



Преимущества лапароскопического метода:

  • короткие сроки реабилитации после операции;
  • минимальная травматизация.

Как свидетельствуют отзывы, после операции неприятные симптомы исчезают в течение суток. А через месяц можно вернуться к полноценной жизни, ограничивая чрезмерные нагрузки.

Противопоказания и осложнения после лапароскопии

При подготовке пациента к лапароскопии учитываются имеющиеся противопоказания:

  • рецидив после проведенной ранее фундопликации;
  • удаление селезенки и гастротомия в анамнезе;
  • нарушенная моторика пищевода.

В 20% при грыже пищевода операция лапароскопия проводится в экстренном порядке. Если обнаружена грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, осложнения грыжи пищеводного отверстия диафрагмы диагностируются и радикально лечатся в 80% случаев.

Хотя результаты, как правило, положительные, операции лапароскопическим способом проводятся нечасто. В ходе лапароскопии встречаются определенные трудности, связанные с изменениями органического и функционального характера, вызванными диафргмальной грыжей.



После проведенной лапароскопии иногда развиваются серьезные осложнения, связанные с особенностями организма или врачебной ошибкой. Чаще всего они возникают после лапароскопии, проведенной вопреки имеющимся противопоказаниям.

К осложнениям относятся:

  • кровотечения и анемии;
  • рубцовые сужения пищевода;
  • рак пищевода.

Несмотря на вышеперечисленное, лапароскопия является результативным методом и при правильной технике проведения не приводит к осложнениям.

Альтернативные оперативные методы

Используется еще несколько популярных хирургических методик в лечении диафрагмальной грыжи.

Альтернативой, учитывающей минусы классической фундопликации, является аналогичная операция по Тупе. Она широко применяется в Европе. Суть операции сводится к формированию оборота создаваемой манжетки на 2700, что гарантирует нормальную физиологическую работу сфинктера и сохраняет защитные механизмы (возможность рвоты, срыгиваний, выходу газов). Применяется при наличии больших грыж.

Операция Белси — проводится исключительно торакальным доступом. Кардия фиксируется к диафрагме; дно желудка подшивается к передней стенке пищевода. Недостатки:

  • сложность и болезненность операции;
  • тяжелая переносимость больными.

Методика Аллисона: торакальный доступ через 7–8 межреберье, ушивание грыжевого отверстия.



Недостаток: частые рецидивы. В связи с этим как самостоятельная операция не применяется — только в сочетании с другими хирургическими мероприятиями.

Гастрокардиопексия с использованием круглой связки печени: производится абдоминальным доступом, пищевод и часть желудка подшиваются в брюшной полости. Имеет ряд преимуществ:

  • хорошие результаты и прогнозы (у 86%);
  • отсутствие осложнений;
  • возможность проведения ревизии брюшной полости и одновременного лечения обнаруженной патологии;
  • возможность сохранить иннервацию кардии и кардиального отдела желудка, связочный аппарат кардии.

Новое в лечении

Существует еще один эффективный способ лечения: эндоскопический, без разрезов. Специальным эндоскопом Esophyx, который вводится через рот, формируется манжетка в месте пищеводно-желудочного перехода и необходимый острый пищеводно-желудочный угол.

После операции некоторое время еще потребуется медикаментозное лечение, но результат почти всегда оказывается положительным.

В настоящее время операция является самым эффективным способом лечения пищеводной грыжи.



Источник: http://gastrolekar.ru/pishhevod/gryizha-pishhevoda-operacziya-laparoskopiya.html

Операция при грыже пищеводного отверстия диафрагмы: показания, проведение

Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД, или грыжа пищевода, диафрагмальная грыжа) – довольно распространенная патология, по статистике встречается у 30% больных с заболеваниями желудочно-кишечного тракта. Формируется при сочетании нескольких патологических условий:

  • Неполноценность соединительной ткани (за счет чего происходит растяжение отверстия диафрагмы больше нормы).
  • Длительное повышение брюшного давления (тяжелая физическая работа, запоры, вздутие живота, асцит и т.д.).

В результате через растянутое отверстие в диафрагме происходит выпячивание некоторых органов из брюшной полости в грудную. Чаще всего – это часть верхнего отдела желудка. Реже такое неправильное положение может занимать большая часть желудка или часть кишечника.

В норме место перехода пищевода в желудок (по другому оно называется кардией) находится в брюшной полости и крепится к диафрагме особой пищеводно- диафрагмальной связкой. Слева от кардии располагается дно желудка, медиальная часть которого составляет с пищеводом острый угол (угол Гиса). Сохранение этого острого угла очень важно для нормального функционирования пищеводно-желудочного соединения.

При грыже часть кардиального отдела желудка выпячивается вместе с покрывающей его брюшиной и располагается сбоку от пищевода (параэзофагальная грыжа), или же брюшная часть пищевода вместе с прилегающей частью желудка впячивается в грудную полость (скользящая диафрагмальная грыжа).



Как проявляется ГПОД

В большинстве случаев ГПОД являются случайной находкой при рентгенографии или эндоскопическом исследовании. Такие бессимптомные грыжи не требуют лечения, пациенту только рекомендуется изменение режима питания и образа жизни для профилактики осложнений.

Но пищеводная грыжа может доставлять пациенту немало неприятных симптомов – изжогу, дискомфорт и боли за грудиной, нарушение прохождения твердой пищи, отрыжку. Однако в большинстве случаев пищеводная грыжа лечится консервативно путем корректировки питания и образа жизни, назначения противовоспалительных препаратов и блокаторов кислотности. При этом сама грыжа остается, но уходят симптомы.

И только в 20% случаев при такой грыже может быть предложена операция.

В каких же случаях такие пациенты передаются хирургам?

Грыжи внушительных размеров, в результате которых происходит сдавление органов грудной клетки.


  • Неэффективность нескольких курсов консервативной терапии при наличии таких осложнений, как эзофагит, гастроэзофагальный рефлюкс, язвенная болезнь.
  • В случаях, когда под влиянием грыжи нарушается проходимость пищи (сужение пищевода, деформация желудка).
  • Анемия, обусловленная грыжей (возникающая из-за микрокровотечений, а также нарушения всасывания железа и витамина В12).
  • Подготовка к операции

    Операции при грыжах пищевода обычно плановые, проводятся после тщательного обследования и подготовки. Не очень часто выполняются экстренные операции при осложненных грыжах (ущемление, прободение или кровотечение из сдавленного органа).

    Основные обследования – это анализы крови и мочи, биохимический анализ крови, исследование свертывающей системы, электрокардиограмма, рентгенография органов грудной клетки, осмотр врача-терапевта. Для уточнения выбора операции и ее объема обязательно проведение фиброэзофагогастроскопии (ФГС), а также обязательным методом исследования грыжи является рентгеноскопия пищевода и желудка.

    Противопоказания для операции:

    • Острые инфекционные заболевания.
    • Обострения хронических болезней.
    • Заболевания сердца в стадии декомпенсации.
    • Тяжелые заболевания легких с дыхательной недостаточностью.
    • Некомпенсированный сахарный диабет.
    • Заболевания крови с нарушением свертывания.
    • Почечная и печеночная недостаточность.
    • Беременность.
    • Онкологические заболевания.
    • Недавно перенесенные полостные операции.

    Основные виды операций при диафрагмальных грыжах

    Основные принципы удаления грыжи пищевода – это:

    1. Установление брюшного отдела пищевода и вышедшей части желудка в обычное положение под диафрагмой.
    2. Ушивание растянутого отверстия в диафрагме.
    3. Укрепление пищеводно-диафрагмальной связки.
    4. Восстановление постоянного острого угла Гиса для предупреждения рефлюкса.

    Поскольку диафрагма находится на границе брюшной и грудной полостей, доступ к ее пищеводному отверстию может быть осуществлен как с той, так и с другой стороны. Соответственно и операции по удалению пищеводных грыж разделяются на:

    
    • Абдоминальные (через разрез брюшной полости),
    • Торакальные (разрез по межреберьям грудной клетки).

    В современной хирургии предпочтение отдается абдоминальному доступу. Лапаротомические операции привычнее, легче, позволяют провести тщательную ревизию брюшной полости, а при необходимости провести лечение сопутствующей патологии ЖКТ (например, холецистэктомию при каменном холецистите). Болевой синдром в послеоперационном периоде менее выражен при абдоминальных операциях.

    фундопликация по Ниссену

    В нашей стране основной операцией при ГПОД является фундопликация по Ниссену. Операция выполняется доступом через брюшную полость. Суть операции – из стенок верхней части желудка формируется «муфта» вокруг пищеводного сфинктера, стенка желудка затем подшивается или к передней или к задней стенке брюшной полости для создания фиксированного острого пищеводно-желудочного угла.

    Все большую популярность набирают лапароскопические операции при грыжах пищевода. Производится 4 прокола в брюшной стенке, вводится лапароскоп и хирургические инструменты. Под контролем эндоскопа производится низведение грыжевого выпячивания в брюшную полость, ушивание растянутого грыжевого отверстия, а также фундопликацию по типу метода Ниссена.

    Минимальная хирургическая травматизация и быстрое восстановление после операции – все это делает лапароскопический метод все более привлекательным. По отзывам пациентов, перенесших лапароскопическую коррекцию пищеводной грыжи, уже на следующие сутки после операции отмечается улучшение самочувствия — исчезает постоянная изжога и дискомфорт.

    

    Совсем недавно в нашей стране стал практиковаться также эндоскопический метод лечения пищеводной грыжи без разрезов – путем введения через рот в пищевод специального аппарата Esophyx, с помощью которого формируется острый угол между пищеводом и желудком и манжетка в месте пищеводно-желудочного соустья.

    Видео: операция Esophyx — грыжа пищеводного отверстия диафрагмы

    Послеоперационный период

    В течение нескольких суток в области операционного поля обычно сохраняется отек, который может несколько сужать просвет пищевода и затруднять прохождение пищи. Поэтому несколько дней (иногда до 2-х недель) при глотании может ощущаться дискомфорт. Часто после операции в просвете пищевода оставляют назогастральный зонд на 1-2 суток, через который осуществляется питание больного жидкой пищей.

    1. Первый день рекомендуется только питье воды (до 300 мл). Остальную жидкость вводят путем инфузии солевых растворов в вену.
    2. На вторые сутки разрешается употребить маленькую порцию жидкой пищи (низкокалорийный суп).
    3. Постепенно порции увеличиваются, добавляются мягкие продукты, с легкостью продвигающиеся по пищеводу.
    4. Постепенно в течение 2-х месяцев пациент возвращается к обычному питанию.
    5. Все питье и пища, принимаемые в послеоперационнм периоде, должны быть теплыми (сравнимы с температурой тела), чтобы не вызвать дополнительный отек.

    В послеоперационном периоде назначаются антибиотики, обезболивающие препараты, при нарушении моторики желудочно-кишечного тракта – прокинетики (церукал, мотилиум). Швы снимаются на 7-е сутки, после чего пациент выписывается из стационара под наблюдение гастроэнтеролога.

    Очень важно после операции исключить факторы, которые могут способствовать рецидив заболевания, а именно:

    • Исключить тяжелые физические нагрузки.
    • Не переедать.
    • Питаться правильно для исключения метеоризма и запоров.
    • При необходимости провести лечение заболеваний других органов ЖКТ для нормализации моторики желудка и кишечника.
    • Избегать тесных тугих поясов.
    • Адекватно лечить бронхолегочные заболевания, чтобы уменьшить хронический кашель.

    Возможные осложнения после операции:

    
    1. Кровотечение.
    2. Прободение желудка или пищевода.
    3. Пневмоторакс.
    4. Воспаление с развитием перитонита или медиастинита.
    5. Нарушение проходимости пищевода.
    6. Рецидив заболевания.

    При наличии показаний операция по удалению пищеводной грыжи может быть проведена бесплатно в государственной клинике. В платных клиниках стоимость такой операции колеблется от 60 до 150 тыс. рублей.

    Источник: http://operaciya.info/abdominal/gryzha-pishhevoda/

    Какая операция показана при грыже пищеводного отверстия диафрагмы?

    Появление грыжи пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД) рассматривается как хирургическая болезнь, характеризующаяся сбоями работы аппарата связок диафрагмы (их растяжением), фиксирующих желудок и пищевод, расширением просвета диафрагмы.

    Результатом таких сбоев становится выход верхнего отдела желудка в грудину, нарушение функции сфинктера пищевода.

    Грыжа пищеводного отверстия: разновидности

    1. Параэзофагеальная. Ее характеризует нахождение анатомической части кардии ниже диафрагмы. А выше диафрагмы располагается верхний отдел желудка около пищеводной трубки, который и образует непосредственно грыжу. Встречается до 1,4% случаев.
    2. Аксиальная. Ее характеризует перемещение абдоминальной составляющей пищевода, после чего и кардиальной составляющей желудка, сквозь расширенное повреждение пищевода в средостение. Грыжевой мешок отсутствует, потому аксиальная грыжа перемещается свободно. Случается до 99,3% всех случаев заболеваний отверстия диафрагмы.
    3. Врожденные. Их связывают с укорочением размеров пищевода, формированием грудного желудка. Патологию образует составляющая желудка, выходящая за верхние границы диафрагмы. Которая не покрыта брюшиной. Врожденные грыжи наблюдаются не часто: на этот вид приходится 0,3% всех эпизодов.

    Помимо этого выделяют:

    • Скользящие грыжеобразования – имеют грыжевой мешок, сформированный из ткани брюшины, куда проникают внутренности
    • Нефиксированные и фиксированные ГПОД свойственны для первых 2-х видов патологии
    • Антральная и фунгальная в параэзофагенальной
    • Другие разновидности.

    Симптомы ГПОД: как выявить грыжу?

    В половине всех случаев появление грыжи пищеводного отверстия диафрагмы характеризуется бессимптомностью. Либо проявления могут иметь столь несущественный характер, что больной может долго не уделять им должного внимания. Диагностирование грыжи пищеводного отверстия в подобной ситуации происходит случайно в процессе рентгенологического обследования желудка совершенно по иным показаниям.

    Главный признак грыжи пищеводного отверстия диафрагмы – давящая боль, местами локализации которой бывают области между лопатками и подложечная, пищевод.

    Болевые ощущения в большинстве ситуаций появляются от обильного пищепоглощения, при/после физической активности, при кашле, газообразовании в животе, в лежачем положении. Боль проходит или немного становится меньше после отрыгивания, глубоких вдохов, принятия положения стоя. Нередко патология пищеводного отверстия диафрагмы своими признаками напоминает симптоматику кардиологической болезни, что делает ее диагностику более сложной. А потому и может дать повод для выбора неподходящего лечения. 1-3 больных обнаруживают основной клинический симптом заболевания в виде нарушений сердечного ритма и болей в сердечной области.

    Если происходит ущемление грыжи, отмечаются интенсивные боли за грудиной, которые могут отдавать в область между лопатками. Подобные признаки свойственны приступу стенокардии либо инфаркту миокарда. Пациентов, имеющих подобное заболевание пищеводного отверстия диафрагмы, почти всегда сопровождает гастроэзофагенальная рефлюксная болезнь.

    Симптоматика рефлюксного заболевания:

    • Отрыгивание кислым содержимым желудка, воздухом либо желчью
    • Передвижение пищи по каналу пищевода затруднено, сопровождается неприятными переживаниями
    • Боль при проглатывании за грудиной
    • Горечь в полости рта
    • Икание
    • Изжога
    • По ночам появляются приступы кашля, который вызван проникновением содержимого желудка в пути системы дыхания.

    Причины возникновения ГПОД

    Факторы, обуславливающие появление грыжи ПОД:

    • Ослабевание связочного аппарата
    • Дискинезия некоторых отделов путей системы пищеварения (в частности пищевода)
    • Высокое внутрибрюшное давление.

    Врожденное заболевание вызывают аномалии формирования органов системы пищеварения и нарушения во внутриутробном развитии.

    Грыжа пищеводного отверстия у лиц пожилого возраста является итогом старения связочного аппарата, его изношенности физиологических свойств. Результатом изменений становятся нежелательные последствия: расширение диафрагмального просвета пищевода, который со временем способен пропускать до 3-х пальцев. Этот просвет именуют грыжевые ворота, пропускающие брюшной отдел пищевода и верхнюю желудочную часть.

    Высокое давление внутри брюшной полости может быть вызвано беременностью, метеоризмом, обструктивным бронхитом, травмами живота, объемными образованиями в брюшине, неукротимой рвотой.

    Нередко ГПОД сопутствуют другие болезни: язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки или желудка, панкреатит, холецистит. На фоне этих заболеваний отмечается выраженная дискинезия (пищевода входит в это число). Это вызывает спазмы мышц пищевода в продольном направлении и зарождению грыжи. Симптоматика и лечение при этом имеют некоторые отличия.

    Подробнее о причинах и последствиях ГПОД можно узнать из видео:

    Лечение диафрагмальной грыжи

    Операция признана во всем мире единственно действенным методом лечения ГПОД. Операция может быть назначена при тяжелых клинических признаках рефлюкс-эзофагита, которые консервативным путем устранить не представляется возможным. Операция может иметь различные варианты исполнения. Целью ее проведения является:

    • Ликвидировать грыжевые ворота
    • Предупредить смещение желудка и пищевода в средостение, зафиксировав их у передней стенки и диафрагмы
    • Восстановить антирефлюксный механизм.

    При хирургическом вмешательстве может быть применен абдоминальный и теракальный доступ.

    На первом месте стоит операция по ушиванию грыжевых ворот с одномоментным укреплением связки между пищеводом и диафрагмой, прикрепление желудка в полости брюшины, фундопликации.

    Ушивание ворот производят по методике Аллисона. Операция предполагает сшивание ножек диафрагмы и иссечение излишек тканей грыжевого мешка. Отзывы о процедуре свидетельствуют, что нередко после вмешательства хирурга возникают рецидивы, рефлюкс-эзофагит сохраняется.

    Принимая во внимание отзывы пациентов, которым было оказано лечение по методу фундопликации Ниссена, можно судить о том, что данный метод наиболее успешен для лечения скользящих грыж. Операция выполняется путем мобилизации верхнего отдела желудка. При этом из передней и задней его стенок устраивают «муфту» вокруг абдоминального отдела пищевода. Переднюю стенку у желудка прикрепляют к передней брюшной стенке. Аксиальный вид патологии может быть устранен и по методике Холла. Однако отзывы прооперированных доказывают, что в этом случае сохранность эзофагита после операции отмечается в подавляющем количестве случаев.

    В ситуации существенного диафрагмального повреждения применяют различные искусственные материалы вкупе с твердой консервированной мозговой оболочкой, принимающей на себя роль «заплаты». Такой вид операций именуют пластическими. Когда у пациентов не обнаруживаются тяжелые осложнения от ущемления органов, тогда эффект от вмешательства хирурга будет вполне удовлетворительным с низкой степенью вероятности рецидива. Операция в большинстве ситуаций позволяет устранить проявления рефлюкса, являющегося значительной у данной категории больных.

    Проведение лапароскопической операции

    При обсуждении вопроса по открытым операциям по поводу ГПОД медиками подчеркивается важность, как можно более полной предоперационной диагностики, чтобы осуществить адекватный выбор метода лечения и доступа, основываясь на индивидуальные особенности каждого пациента.

    Некоторые публикации о лапароскопической фундопликации по Ниссену являются достаточно многообнадеживающими. Но чтобы дать объективную оценку оперативному лечению, нужно пронаблюдать отдаленные результаты. У 17,5% пациентов (данные Swanstrom) с назначением операции по поводу ГПОД обнаруживаются отклонения от нормы. Это объясняется тем, что большинство неудач антирефлюксных операций обусловлено не в полной мере проводимой дооперационной диагностикой. Что является причиной неадекватного оперативного вмешательства и некачественного результата. Хирург, который выполняет операции по устранению ГПОД, должен обладать опытом выполнения манипуляций на пищеводе. В ситуации с лапароскопическим доступом должен обладать опытом выполнения операций путем лапароскопии. Наиболее полно о профессионализме хирурга свидетельствуют отзывы пациентов, перенесших операцию под его руководством.

    Противопоказания к лапароскопии при ГПОД

    Применение лапароскопической технологии при операции ГПОД имеет противопоказания в большом числе ситуаций:

    1. Для лиц, у которых дистальная часть пищевода не низводится вниз в достаточной степени в полость брюшины. Эта причина достаточно распространена при пищеводе Barrett, а также имеющем малые размеры вследствие язвы, фиброза, стриктуры и т.д.
    2. Для лиц, с рецидивирующим заболеванием, ранее оперированных по поводу ГПОД с рефлюксом. Проведение лапароскопии противопоказано больным, ранее оперированным и из абдоминального, и из торакального доступа.
    3. Для лиц, ранее перенесшим гастрэктомию.
    4. Для лиц, ранее перенесшим спленэктомию.
    5. Для лиц с дисфункцией пищеводной моторики: слабые непропульсивные перистальтические волны, моторные нарушения нижней части пищевода, диффузные спазмы и других.

    Осложнения при антирефлюксной лапароскопии

    Лапароскопическая операция (особенно фундопликация по Ниссену) может дать следующие формы осложнений:

    • Рецидив рефлюкса и/или грыжи
    • Дисфагия
    • Дистальное либо проксимальне скольжение, возникающее у фундальной манжеты (феномен телескопа)
    • Невозможность срыгивания или рвоты
    • Нарушения желудка и кишечника
    • Насыщение раньше времени
    • Диарея
    • Метеоризм
    • Одинофагия (болевые ощущения при глотании)
    • Некоторые последствия могут быть спровоцированы непосредственно самой техникой лапароскопического вмешательства.

    Подытоживая вышесказанное, можно сделать вывод, что основным методом выбора для хирургической коррекции ГПОД считается фундопликация по Ниссену. Она дает возможность восстановить нормальные анатомические соотношения в районе нижней трети пищевода, нижней части пищеводного сфинктера, отдела кардии и дна у желудка. Помимо устранения грыжевого дефекта, эта операция предоставляет и высокий антирефлюксный эффект: ее применение ликвидирует сопутствующий патологии рефлюкс-эзофанит. Несмотря на это, подобного рода традиционные операции относятся к разряду травмоопасных. На сегодня технологические возможности метода существенно уменьшают риск от проведения такой операции.

    Источник: http://stopgryzha.ru/belly/laparaskopiya-gryizhi-pishhevodnogo-otverstiya-diafragmyi

    Операция при грыже пищевода: когда нужна, цена, отзывы реальных пациентов

    Существует много состояний, при которых требуется операция грыжа пищевода – одно из них. Кроме того, во многих случаях операция по удалению грыжи пищевода является единственным эффективным методом решения проблемы.

    Хирургическое же вмешательство быстро устранит грыжу и обеспечит нормальную работу органов. О показаниях, противопоказаниях к нему, видах, особенностях процедуры, возможных осложнениях и способах их избежать читайте в данной статье.

    Грыжа пищевода: операция и ее суть

    Операция грыжи пищевода – не самая простая по исполнению. Но и заболевание не из легких. Речь идет о ситуации, когда из-за деформации мышечных пучков диафрагмы отверстие пищевода расширяется, и органы брюшины поднимаются вверх – в грудную полость. Человека при этом мучают изжога, расстройства пищеварения, срыгивание, ощущение комка в горле и другие неприятные симптомы.

    При помощи хирургического вмешательства органы возвращаются на свои места – восстанавливается «анатомическая справедливость». Операция по удалению грыжи пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД) может проводиться открытым или закрытым способом. Первый вариант более травматичный. Предусматривает длинные разрезы на грудной клетке или передней фронтальной стенке брюшины. Имеет длительный срок реабилитации, а риск осложнений достаточно высок. В последнее время доктора все реже прибегают к нему.

    Закрытое вмешательство носит название лапароскопия грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, цена на которую может быть несколько выше, но результат лучше. Такой способ не предусматривает надрезов. Доступ к оперируемой области обеспечивается за счет проколов, сделанных лазерным скальпелем. Травматизм здесь минимален, период восстановления значительно короче. Так что когда нужна при диагнозе грыжа пищевода операция, лапароскопия – оптимальный выбор.

    Что касается непосредственных методик решения проблемы, то их существует несколько. По Ниссену, по Аллисону, по Оноприеву, по Белси, по Тоупе. Некоторые из них могут быть только открытыми или закрытыми, другие предусматривают оба способа доступа.

    Удаление грыжи пищевода по Ниссену – из второй категории. Это самая часто применяемая сегодня методика. Реализуют ее в основном путем лапароскопии.

    Показания и противопоказания к оперативному вмешательству

    Хирургическое вмешательство считается оптимальным при лечении грыжи пищевода. Хотя в некоторых ситуациях пациенты имеют выбор: резать или бороться медикаментозно. Операция по удалению грыжи пищевода делается в обязательном порядке при наличии следующих показаний:

    • консервативное лечение не приносит результата;
    • открылось кровотечение;
    • грыжа является скользящей (высок риск ущемления);
    • она очень большая, сопровождается рефлюкс-эзофагитом, транспортировка пищи по желудочно-кишечному тракту серьезно нарушена;
    • оказывается давление смещенных органов на сердце;
    • слизистая пищевода поддалась процессу дисплазии;
    • развивается болезнь Баррета;
    • в грыжевых «воротах» произошло защемление желудка.

    Операция грыжи пищеводного отверстия диафрагмы не проводится:

    • беременным женщинам;
    • в период обострения хронических болезней;
    • при активизировавшихся инфекциях;
    • онкологическим больным;
    • пациентам, страдающим заболеваниями крови (в частности, нарушением свертываемости);
    • лицам, переживающим рецидив после уже перенесенных вмешательств при помощи абдоминального либо торакального доступа;
    • в ситуациях, когда нижнюю часть пищевода невозможно вывести в брюшину.

    Подготовка к операции

    В ходе подготовки к оперативному вмешательству пациенту необходимо пройти комплексное обследование. Ему делают рентген органов брюшины, определяют уровень кислотности желудочного сока, проводят манометрию пищевода. В обязательном порядке сдаются анализы мочи и крови. Проходятся терапевт, кардиолог, эндокринолог. Проводится консультация с анестезиологом.

    Ход лапароскопического вмешательства по Ниссену

    Итак, если при грыже пищевода необходимо провести лапароскопическую операцию, осуществляя ее по методу Ниссена, хирург делает четыре-пять проколов в передней стенке брюшины. Это необходимо для введения эндоскопических инструментов. Далее в брюшную полость подается углекислый газ, расширяющий ее стенки (чтобы хирургу было где «развернуться»).

    Диафрагма опускается сюда и ушивается. Вокруг дистального (нижнего) отдела пищевода оборачиваются и закрепляются стенки желудка. Формируется так называемая манжета, которую пришивают к ножке диафрагмы.

    Все смещенные органы возвращаются хирургом на свои места (из грудной полости в брюшину). Когда анатомический порядок наведен, инструменты извлекаются. Места проколов зашиваются. Вся процедура занимает часа полтора-два. Проводится под общей анестезией.

    Реабилитация и возможные осложнения

    ГПОД операция, отзывы чему доказательство, устраняет навсегда в подавляющем большинстве случаев. Риск рецидива составляет всего 3%. При лапароскопии пациент уже на следующий день может пить и вставать с постели, а домой его выписывают на вторые-третьи сутки. Спустядень полностью восстанавливается трудоспособность.

    В первую неделю разрешается только жидкая пища. При ГПОД операция требует соблюдения специальной диеты на протяжении двух месяцев после процедуры. Новые продукты вводятся постепенно. Поначалу твердая пища исключена. Возвращаться к привычному режиму питания можно лишь с позволения доктора.

    Чтобы при диагнозе грыжа пищевода операция, цена которой зависит от клиники, дала максимальный результат, важно не допускать после нее:

    • переедания;
    • вздутия кишечника;
    • запоров;
    • сильного кашля;
    • серьезных физических нагрузок;
    • ношения тесной одежды, тугих поясов.

    Осложнения обычно если появляются, то на раннем этапе восстановления. Могут разойтись швы, открыться кровотечение, начаться воспаление вследствие попадания в рану инфекции. Иногда у пациентов меняется голос, становясь более сиплым; нарушается процесс глотания. Самым страшным негативным последствием может стать рак пищевода.

    Полезное видео

    В этом видео можно ознакомиться об одном из отзывов, который станет доказательством того, что состояние пациента улучшится после операции.

    Отзывы реальных пациентов

    В настоящее время актуальны запросы «грыжа пищеводного отверстия диафрагмы операция отзывы», «грыжа пищевода операция лапароскопия цена», «грыжа пищевода операция отзывы» либо «грыжа пищевода операция цена лапароскопия». Обычно лапароскопия проходит хорошо. Об этом свидетельствуют многочисленные отзывы после операции на грыже пищевода реальных пациентов. Так, Татьяна из Новосибирска рассказывает:

    — Два года моя мама пыталась жить с грыжей. Но в итоге та достигла больших размеров, а симптомы мучили все сильнее, и пришлось оперировать. В больнице пробыла неделю. Пила обезболивающее, но особо не жаловалась. Сейчас прошло уже полтора месяца. Признаки грыжи исчезли. Правда, диета жесточайшая…

    Этот копеечный метод избавляет от язвы и гастрита! Надо взять 250 мл кипяченой воды. Читать дальше

    Москвичка Светлана операцию по Ниссену перенесла всего 13 дней назад. Она говорит:

    — У меня была аксиальная грыжа второй степени, сопровождающаяся рефлюкс-эзофагитом и эрозивным гастритом. Тут уже одними медикаментами не обойтись. Вообще, при грыже пищевода операция-лапароскопия цену имеет немаленькую, но мне делали по полису. Заплатить пришлось немного. Уже спустя 9 дней я вышла на работу. Прошло почти две недели. Чувствую себя нормально. Вся пища – только через блендер. И рацион расписан доктором на ближайшие полгода.

    При диагнозе грыжа пищеводного отверстия диафрагмы операция стоимость действительно для многих имеет существенную. В клиниках Москвы она колеблется примерно от 90 до 135 тысяч рублей. Но жители столицы и области могут воспользоваться страховкой.

    Если такой возможности нет или не хочется ждать очереди, придется раскошелиться. Дороже здоровья нет ничего на свете.

    Источник: http://gastritunet.online/bolezni-pishhevoda/gpod/operatsiya-gryzha-pishhevoda.html